Formulaire de prescription
Nous vous invitons à compléter pour vos patients le formulaire de prescription.
Pour faciliter la visite de vos patients dans le cadre d’un examen radiologique, un certain nombre d’informations sont essentielles :
- Inscrivez le nom et prénom du patient
- Cochez l’examen demandé
- Inscrivez les renseignements cliniques
- Apposez votre signature (si vous utilisez une étampe, il vous faudra signer quand même)
- Indiquez votre numéro de pratique, votre adresse de bureau ou le numéro de fax
Nous vous remercions de votre précieuse collaboration.
Pour toutes questions, n’hésitez pas à communiquer avec nous au 418-653-9933 option 2.
Une fois complété, imprimez-le, signez-le et retournez-le nous par par courriel.
Besoin de blocs d'ordonnance ?
Communiquez avec nous au 418-653-9933 option 2 ou faites-nous parvenir un courriel à l’adresse : info@cliniximagerie.com. Il nous fera plaisir de vous faire parvenir la quantité demandée. Vous pouvez aussi télécharger une ordonnance en cliquant sur le lien ci-joint.