CLINIX – Imagerie médicale et intervention

Formulaire de prescription

Nous vous invitons à compléter pour vos patients le formulaire de prescription.

Pour faciliter la visite de vos patients dans le cadre d’un examen radiologique, un certain nombre d’informations sont essentielles :

  • Inscrivez le nom et prénom du patient
  • Cochez l’examen demandé
  • Inscrivez les renseignements cliniques
  • Apposez votre signature (si vous utilisez une étampe, il vous faudra signer quand même)
  • Indiquez votre numéro de pratique, votre adresse de bureau ou le numéro de fax

Nous vous remercions de votre précieuse collaboration. 

Pour toutes questions, n’hésitez pas à communiquer avec nous au 418-653-9933 option 2.

Une fois complété, imprimez-le, signez-le et retournez-le nous par par courriel.

Accès Synapse

Vous êtes médecin et vous avez un accès Synapse ? Connectez-vous

Besoin de blocs d'ordonnance ?

Communiquez avec nous au 418-653-9933 option 2 ou faites-nous parvenir un courriel à l’adresse : info@cliniximagerie.com. Il nous fera plaisir de vous faire parvenir la quantité demandée. Vous pouvez aussi télécharger une ordonnance en cliquant sur le lien ci-joint.