Demander un rendez-vous Prénom Nom de famille Courriel Téléphone No. Assurance-maladie Année Mois Joindre votre prescription Examen(s) demandé(s)Radiologie GénéraleMammographieOstéodensitométrieExamen digestifÉchographieClarté nucaleInfiltration DisponibilitéMatinAprès-midiSoir Autres informations pertinentes