Demande de rendez-vous « (Obligatoire) » indique les champs nécessaires Prénom Nom de famille Courriel(Obligatoire) Téléphone(Obligatoire)Joindre votre prescription - Veuillez avoir en main l'originale de votre prescription lors du rendez-vous.(Obligatoire)Taille maximum des fichiers : 1 GB.Ajouter une assurance maladie ou une date de naissance Numéro d'assurance maladie Date de naissance Numéro d'assurance maladie(Obligatoire) Assurez-vous de mettre votre numéro dans ce format AAAA12345678Date d'expiration(Obligatoire) Veillez à indiquer votre date d'expiration dans le format AAAA/MM.Date de naissance(Obligatoire) YYYY slash MM slash DD Examen(s) demandé(s) Radiologie Générale Mammographie Ostéodensitométrie Clarté nucale Échographie Infiltration Ceci est un examen réalisé sans rendez-vous. Vous n’avez pas à acheminer votre prescription. Vous pouvez vous présenter dans l’une de nos succursales avec votre prescription et votre carte d’assurance maladie. Voici l'adresse de nos cliniquesAvez-vous des prothèses mammaires?(Obligatoire) Oui Non Sélectionnez le moment de la journée(Obligatoire) matin après-midi soir Sélectionnez une ou plusieurs journées(Obligatoire) Lundi Mardi Mercredi Jeudi vendredi Avez-vous subi un examen en médecine nucléaire ou avec du baryum au cours des 2 dernières semaines? Oui Non Sélectionnez une succursale(Obligatoire) La Cité Val-Bélair Le Mesnil Sélectionnez le moment de la journée(Obligatoire) matin après-midi Sélectionnez une ou plusieurs journées(Obligatoire) Lundi Mardi Mercredi Jeudi vendredi Sélectionnez l'une des deux dates entre vos dernières menstruations ou la date prévue de l'accouchement Date des dernières menstruations Date prévue d’accouchement Date des dernières menstruations(Obligatoire) YYYY slash MM slash DD Date prévue d’accouchement(Obligatoire) YYYY slash MM slash DD Sélectionnez le moment de la journée(Obligatoire) matin après-midi soir Sélectionnez une ou plusieurs journées(Obligatoire) Lundi Mardi Mercredi Jeudi vendredi Sélectionnez une succursale(Obligatoire) La Cité Val-Bélair Le Mesnil Sélectionnez le moment de la journée(Obligatoire) matin après-midi Sélectionnez une ou plusieurs journées(Obligatoire) Lundi Mardi Mercredi Jeudi vendredi Prenez-vous des anticoagulants? Oui Non Lequel ? Sélectionnez une succursale(Obligatoire) La Cité Val-Bélair Le Mesnil Sélectionnez le moment de la journée(Obligatoire) matin après-midi soir Sélectionnez une succursale(Obligatoire) Lundi Mardi Mercredi Jeudi vendredi
